Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Nazwa podmiotu realizującego świadczeniarodzinne:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie

ul. Józefińska 1430-529 Kraków

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część IDane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Anna Kowalska

85031205478 12.03.1985 Polska

ul. Kwiatowa 2/5 123-456-789

Kraków 30-001

Kwiatowa 2 5

Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

Jan Kowalski

25.05.1950 50052514789

Polska

ul. Kwiatowa 2/5

123-456-789

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część II

1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

a) powyższe dane są prawdziwe,

b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,

c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno- rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,

d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz.U. z 2020 r. poz. 174),

e) osoba wymagająca opieki:

− nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,

− nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu,

f) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,

g) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2020 r. poz. 111), zwanej dalej „ustawą”, specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

h) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 17 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawo do świadczenia pielęgnacyjnego i prawo do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

i) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,

j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej),

k) przebywam/nie przebywam*) poza granicami Polski**) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego***),

l) członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Polski**) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego***).

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Polski.

***) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Państwa członkowskie Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Szwajcarii.

15.07.2023

(Podpis)

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego dla osoby, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. − Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. z 2020 r. poz. 1359), innej niż

osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2022 r. poz. 447).

Oświadczam, że:

− rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,

− nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz

− nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą spokrewnioną, dla dziecka wymagającego opieki w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.

15.07.2023

(Podpis)

Część IIIOświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego lub wykonywania pracy wgospodarstwie rolnym przez rolnika, małżonka rolnika lub domownika:

Oświadczam, że:

1. Jestem rolnikiem i zaprzestałam/zaprzestałem prowadzenia gospodarstwa rolnego oddnia 01.01.2022

2. Jestem małżonkiem rolnika albo domownikiem**) i zaprzestałam/zaprzestałemprowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym **) oddnia 01.01.2022

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

*) Należy wpisać datę, od kiedy zaprzestano prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracyw gospodarstwie rolnym.

**) Niepotrzebne skreślić.

15.07.2023

(Podpis)

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego,w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jestobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczeniarodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeńrodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależniepobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu wraz zodsetkami ustawowymi za opóźnienie.

15.07.2023

(Podpis)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

2) Akt urodzenia

3) Dowód osobisty

4) Zaświadczenie o zaprzestaniu zatrudnienia

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

Kraków 15.07.2023 (Podpis)

PouczenieŚwiadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowejprzysługuje:

1) matce albo ojcu,

2) opiekunowi faktycznemu dziecka,

3) osobie będącej rodziną zastępczą spokrewnioną w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej,

4) innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności− jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celusprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniuniepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami:konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznieograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału naco dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

Osobom, o których mowa w pkt 4, innym niż spokrewnione w pierwszym stopniu z osobąwymagającą opieki, świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, w przypadku gdy spełnione sąłącznie następujące warunki:

1) rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, sąmałoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

2) nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są małoletnie lub legitymują sięorzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

3) nie ma osób, o których mowa w pkt 2 i 3, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniuniepełnosprawności.

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Polskę umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Polski na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz.U. z 2021 r. poz. 2164), lub w związku z uzyskaniem w Polsce statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Polski,

d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy− jeżeli zamieszkują na terytorium Polski przez okres, w którymotrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczeniaspołecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowiąinaczej (art. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych(Dz.U. z 2020 r. poz. 111), zwanej dalej „ustawą”).

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, jeżeli niepełnosprawność osoby wymagającejopieki powstała:

1) nie później niż do ukończenia 18 roku życia lub

2) w trakcie nauki w szkole lub szkole wyższej, jednak nie później niż do ukończenia 25 rokużycia.

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba sprawująca opiekę:

a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;

2) osoba wymagająca opieki:

a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,

b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu;

3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury;

4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 16 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub prawo do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;

5) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 17 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;

6) na osobę wymagającą opieki inna osoba jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się rolnik, małżonek rolnika bądźdomownik, świadczenie to przysługuje odpowiednio:

1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;

2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.

Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracyw gospodarstwie rolnym potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygoremodpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jestobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomyodpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępujepouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 113 ustawy).

W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń:

1) świadczenia rodzicielskiego lub

2) świadczenia pielęgnacyjnego, lub

3) specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub

4) dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub

5) zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów– przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną (art. 19 ust. 1 ustawy).

Osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacającyświadczenie pielęgnacyjne o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczeniapielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członkarodziny tej osoby poza granicę Polski.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeńrodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależniepobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu wraz zodsetkami ustawowymi za opóźnienie.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

Kraków 15.07.2023 (Podpis)